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Erro de Administração de Medicamento Faz Mais Uma Vítima Fatal

Os erros de administração de medicamentos (EAM) podem ser resultantes da utilização adequada, inadequada ou, ainda, da falta de acesso àqueles fármacos clinicamente necessários.

“Os erros de administração de medicamentos não ocorrem apenas no ambiente domiciliar, mas também no meio hospitalar”, é o que afirma o farmacêutico e Coordenador de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do Centro de Informações Antiveneno (CIAVE), Jucelino Nery da Conceição Filho.

O farmacêutico ressalta que, diversos estudos na literatura mostram que a falta de atenção, estresse, desconhecimento sobre o preparo e administração, sobrecarga de trabalho, prescrição médica ilegível ou alterada são fatores que contribuem para o erro de administração no serviço hospitalar.

Ainda de acordo com Jucelino Nery, este tipo de ocorrência, além de gerar custos excedentes ao serviço de saúde, gera riscos aos pacientes, podendo até mesmo levá-los à morte, como ocorreu com a jovem Stephanie, na última sexta-feira (03/12). A criança de 12 anos morreu após receber na veia 50 mL de vaselina, produto utilizado para hidratar a pele e de outros usos externos, em um hospital na Zona Norte de São Paulo.

A menina foi levada pela mãe ao Hospital por apresentar dor de cabeça e vômitos. Stephanie recebeu soro e apresentou melhora, mas começou a passar mal quando uma terceira bolsa de soro foi aplicada. Posteriormente, a garota foi transferida para a Santa Casa de Misericórdia, onde os médicos pouco puderam fazer.

De acordo com o médico toxicologista Anthony Wong, com a administração de vaselina na veia “acontece o fenômeno chamado embolia, ou seja, a adição de substância que não se mistura com sangue e acaba formando microgotículas. Nesse caso, a vaselina vai provocando obstrução ou entupimento de várias veias e artérias, começando pelo pulmão e depois coração, cérebro, rins e todos os órgãos do corpo”.

De acordo com a Santa Casa de São Paulo, que administra o hospital onde teria ocorrido o evento, toda a equipe médica envolvida no atendimento à menina foi afastada temporariamente. Do ponto de vista policial, o caso foi registrado e está sendo investigado como homicídio culposo, aquele em que não há intenção de provocar a morte.

De acordo com o farmacêutico Jucelino Nery, em estudo feito por ele e sua equipe em 2007, o CIAVE registrou no período de 2002 a 2006 quinhentos casos de erro de administração de medicamentos, o equivalente a 7,2% do total de registros envolvendo este tipo de agente. Trinta e nove casos (7,8%) ocorreram em serviços de saúde e destes, três evoluíram para óbito. Em 2009, de acordo com dados preliminares, foram registrados cinco casos, sem nenhum óbito.

Jucelino Nery ressalta que a subnotificação destes eventos é muito grande, principalmente porque os profissionais ficam com receio de punição pelo erro e, em consequência, não o notifica.


Fonte: CIAVE. Leia mais.

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